[合集]慢病工作計劃15篇
光陰的迅速，一眨眼就過去了，我們的工作又將在忙碌中充實著，在喜悅中收獲著，此時此刻需要制定一個詳細的計劃了。好的計劃都具備一些什么特點呢？以下是小編為大家整理的慢病工作計劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
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慢病工作計劃1
x全年鎮(zhèn)總人口數58809，全鎮(zhèn)有16個行政村,�，F有16個衛(wèi)生室，4個衛(wèi)生服務點，村級兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級專職醫(yī)生1人。
一、20xx年慢病工作基本情況：
20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導下，通過鎮(zhèn)、村兩級慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項工作任務。首先進一步鞏固和完善了門診就診測血壓制度，對于新發(fā)現的高血壓患者都能進行登記；其次，死因登記報告工作更加真實、準確、完整，死亡醫(yī)學證明開具率進一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關知識宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識；最后，積極開展慢性病普查活動，對新發(fā)現的慢病病人都能夠及時地進行建檔管理。
二、20xx年，根據慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作及考評細則，特制定如下工作計劃：
�。ㄒ唬�、進一步鞏固死因登記報告制度。
1、實行居民死亡醫(yī)學報告制度，持證火化率100%。
2、死亡醫(yī)學證明書填寫規(guī)范、準確。
3、及時上報人群死因的報表及死亡醫(yī)學第二聯。
4、每季度及時與民政部門核對死亡人員，并做好12個村額死因漏報調查工作。
（二）、進一步鞏固和完善腫瘤報告制度。各村衛(wèi)生室、服務點對于本村的腫瘤患者要實行月報，對于漏報者要給予相應的處罰。
（三）、進一步加強心腦血管事件的監(jiān)測與報告工作。
根據上級相關文件精神及要求，加強對全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測、報告及管理工作，并建立心腦血管事件數據庫。對于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進行登記、上報、錄入。
�。ㄋ模�、執(zhí)行門診就診測查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現率、治療率、死亡率。
醫(yī)院內外中醫(yī)婦產科等科室門診開展對35周歲以上人群首診測量血壓工作，并在門診日記及時登記。測量率、登記率大于等于95%。并按旬進行匯總和下轉，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對病人進行跟蹤管理。
�。ㄎ澹�、認真開展慢性病防治方面的宣傳培訓工作。
（六）、針對老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總人口的50%。另外，本年里將會免費給65歲以上的老年人進行健康檢查一次，對新發(fā)現的慢性病病人要及時地進行建檔管理。
�。ㄆ撸�、
1、市、區(qū)組織的業(yè)務培訓。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的'宣傳工作，做到有計劃，有總結，有圖片并及時上報統(tǒng)計表。
�。ㄆ撸�、及時擬定慢病年度工作計劃，并認真實施。
（八）、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項工作并裝訂檔案二月份，進一步完善門診首診測血壓工作
三月份，制定全年計劃，對鎮(zhèn)、村醫(yī)務人員進行醫(yī)務人員進行慢病相關知識培訓
四月份，做好各項宣傳日的宣傳工作
五月份，開展對死亡醫(yī)學證明書填寫的培訓工作六月份，做好迎接區(qū)疾控中心年中檢查七月份，對村進行慢病考核
八月份，督促各村做好對慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國科學愛牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國高血壓日的宣傳工作
十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進一步完善20xx年各項工作
慢病工作計劃2
根據現中心轄區(qū)人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：
一、服務對象：
轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務流程：
（全科4、5診室）
三、服務內容：
�。ㄒ唬�、高血壓患者管理
對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。
�。ǘ㈦S訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的'隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。
�。�3）對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。
�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
慢病工作計劃3
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1。規(guī)范化管理工作：根據區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的'居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質量，每個月進行一次考核。
2。宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規(guī)范管理慢病人數按要求完成。
（二）居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現疾病及時轉診，發(fā)現可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。
2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
（三）家庭醫(yī)生式服務
根據家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣傳。
（四）、高血壓自我管理工作
根據去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計劃4
根據現中心轄區(qū)人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：
一、服務對象：
轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務流程：
（全科4、5診室）
三、服務內容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。
�。ǘ㈦S訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的`其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓
≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
四．具體措施
1、完成慢病檔案信息更新：從下社區(qū)篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。
2、利用與各居委會簽訂了開展基本公共衛(wèi)生服務牽手協(xié)議，對慢病人群的資料的收集和補充，對慢性病的連續(xù)性隨訪管理。
3、繼續(xù)與什邡市人民醫(yī)院、中醫(yī)院簽訂協(xié)議書。從中發(fā)現慢性病，讓轄區(qū)內慢病患者享受更全面更優(yōu)質基本公共衛(wèi)生服務。
4、利用媒體宣傳重點人群免費體檢通知，中心在各居委會發(fā)放、張貼重點人群免費體檢通知，在各機關單位張貼體檢通知。
希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質保量完成該年度的任務。
五．中心慢病管理目標：
�。�1）高血壓：4454人（現規(guī)范完整管理約2700人，需新建1754人）
每個團隊管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個團隊新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿�。�1838人（現規(guī)范完整管理約1190人，需新建648人）
每個團隊1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個團隊新建648/3=216人，每月216/12月=18人
慢病工作計劃5
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(20xx版)和全國慢病預防控制工作規(guī)范等文件的.要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范
1、建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。
加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。
完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)
根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設，形成示范和帶動效應，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進行督導檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經驗，不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業(yè)務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發(fā)現和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。
慢病工作計劃6
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務目標
1。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2。對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3。轄區(qū)內35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現登記率應達85%，糖尿病發(fā)現登記率應達2%以上。
4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的.評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢病工作計劃7
為了落實市、區(qū)防病工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據史家營衛(wèi)生院20xx年初工作計劃，聯系我分管工作實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務目標
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.完成20xx年家庭保健員培訓24人。對已完成培訓的'家庭保健員，每年必須做到1次面對面溝通。
4.將家庭醫(yī)生式服務真正利用起來，20xx年做到簽約率100%，服務率100%.
5.加強慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達到80%，治愈率達到65%，控制率達到50%。殘疾人隨訪率100%。
6.按上級要求完成轄區(qū)內60歲以上無社會養(yǎng)老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實《健康北京人全民健康促進十年行動規(guī)劃（20xx-20xx）》，開展健康知識普及，合理膳食，控煙行動，全民健身，保護視力，保護牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動等9項健康促進行動。
�。ǘ┚唧w措施（見各項工作實施方案）
1、各小組負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、對戶籍人口實施35歲以上農村居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記，規(guī)范管理和隨訪率均達100%。年初、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資料。
5、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料更新檔案并統(tǒng)計成報表，按時上報。
7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育、危險因素干預及健康促進工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全。
8、通過慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實際情況，發(fā)展家庭保健員24人。
慢病工作計劃8
隋著經濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院XX年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
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的.早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室
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血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
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（3）院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃9
為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標
完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。
二、主要指標
1、按現住址、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進展季度報表按時完成率達100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構專業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設，完善防控網絡
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質量
各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
�。ㄈ┯行д腺Y源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區(qū)內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的'縣（區(qū)）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發(fā)揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
�。┘訌娂夹g培訓，提升隊伍能力
各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設，強化業(yè)務培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務工作有機結合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務項目考核力度，各縣區(qū)可結合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務服務考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。
慢病工作計劃10
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網絡、落實責任
為加強對慢性病綜合防治工作的領導，我校專門成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協(xié)調；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務指導、人員培訓、質量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調聯動的慢性病防治網絡和工作隊伍。
二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。
為了實現對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發(fā)現慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)
統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
一是發(fā)放健康教育處方；
二是要求患者定期隨訪指導，了解患者病情變化及用藥情況，復查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據治療效果給予相應指導，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；
三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的.開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關系。
六、改善師生教學、學習條件，經常督促學生學習習慣。
努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。
認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2 1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。
慢病工作計劃11
一、工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
二、主要內容和工作任務
一是高危人群發(fā)現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理
活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監(jiān)測報告工作。認真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現的'腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質量。四是認真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行
年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內慢病監(jiān)測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三、方法與步驟
1.高血壓
�。ㄒ唬┖Y查
1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
�。ǘ╇S訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛(wèi)生室應在2周內主動隨訪轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓
1.高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室醫(yī)務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。
2.隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
3.村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。
5.加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。
6.每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。
2.糖尿病
（一）篩查
對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。
�。ǘ╇S訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
�。�1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛(wèi)生室應在2周內主動隨訪轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值）
四、培訓
強化基層技術培訓和指導。20xx年，組建鎮(zhèn)級基本公共衛(wèi)生服務項目基層責任指導團隊，負責技術培訓、定期現場指導和督導評估。分片包干、責任到人，負責對轄區(qū)村衛(wèi)生室的培訓、指導和考核。每年開展常規(guī)技術培訓達4次以上，督導檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實提高基本公共衛(wèi)生服務能力和服務質量。按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。情況。我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢病工作計劃12
1 總論
20xx年2月，衛(wèi)生部在全國社區(qū)工作會議上提出：要在全國范圍內推廣“雙向轉診制度”，鼓勵社區(qū)醫(yī)院實行“首診制”，實現“小病不出社區(qū)，大病及時轉診”�！半p向轉診”是根據病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、�？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉院診治的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式�？v向轉診，即下級醫(yī)療對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉至上級醫(yī)院就醫(yī);反之，上級醫(yī)院對病情得到控制后相對穩(wěn)定的病人，亦可轉至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。橫向轉診，即綜合醫(yī)院可將病人轉至同級�？漆t(yī)院治療，專科醫(yī)院亦可將出現其他癥狀的病人轉至同級綜合醫(yī)院處置[1]。同樣，不同的專科醫(yī)院之間也可進行上述轉診活動。
“雙向轉診制度”是今后我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的方向性問題，它可以有效地引導病人合理流動，促進衛(wèi)生資源合理利用。目前我國建立“雙向轉診制度”仍要做許多工作，關鍵是做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃�！半p向轉診制度”必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規(guī)定合理就診。經濟上對不同級別醫(yī)院拉開收費標準;技術上規(guī)定病種分級診斷、治療和轉診標準，指導醫(yī)療服務供需雙方的行為，以保證“雙向轉診制度”的建立和實施。
2 材料與方法
2.1 參與單位 在北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織下，北京市垂楊柳醫(yī)院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心正式簽署了對口支援協(xié)議書，并成立數字化雙向轉診研究課題組。每周，我們醫(yī)院每天都會派中級職稱以上的醫(yī)生到各社區(qū)中心應診。
北京市垂楊柳醫(yī)院是北京東南部一所二級甲等醫(yī)院，合作的五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心均距離垂楊柳醫(yī)院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務戶籍人口數9.4萬，十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務戶籍人口數17.6萬，勁松社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務戶籍人口12.9萬，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務戶籍人口10.4萬和小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務戶籍人口7.5萬，五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心共計服務人口數合計約57.8萬人。
2.2 研究對象 對五個社區(qū)服務中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫(yī)保身份，有上轉(社區(qū)衛(wèi)生服務中心—醫(yī)院)和下轉(醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心)要求的病人。
2.3 轉診流程設計 患者到垂楊柳醫(yī)院“協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生服務中心”就診時，如達到轉診要求，經社區(qū)服務中心審核同意，與垂楊柳醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”協(xié)調，可直接進行轉診。其中，門診病人憑“協(xié)作社區(qū)”開具的轉診單轉至醫(yī)院急診、門診或醫(yī)技科室檢查;住院病人憑社區(qū)開具的轉診單和入院單轉至醫(yī)院相關病房。治愈的患者直接出院，由“協(xié)作社區(qū)”進行管理。醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”還會定期通知患者來醫(yī)院復診。我院雙向轉診流程規(guī)定如下。
2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構病人轉入垂楊柳醫(yī)院
(1)非急診病人。由社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主管醫(yī)生填寫雙向轉診單，到垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室安排就診。
(2)垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室負責接待持有雙向轉診單的就診病人。
�、賳渭內∷幒蛦渭儥z查者可由社區(qū)醫(yī)療辦公室辦理。
�、诨颊哂缮鐓^(qū)辦公室辦理0元掛號，并轉到有關科室。
(3)有關科室接到雙向轉診單后，要及時接診，給予診治。
(4)需住院患者由社區(qū)醫(yī)療辦公室負責聯系優(yōu)先安排住院。
(5)急、重癥患者由社區(qū)衛(wèi)生服務機構開具雙向轉診單，而后由垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室(夜間由總值班)聯系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。
2.3.2 垂楊柳醫(yī)院病人轉入社區(qū)衛(wèi)生服務機構繼續(xù)治療
(1)垂楊柳醫(yī)院需要轉入社區(qū)繼續(xù)治療的病人，由主管醫(yī)生填寫雙向轉診單(轉診單由患者轉交社區(qū)醫(yī)生)，并電話通知社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作人員。
(2)社區(qū)衛(wèi)生機構接到轉診單后，優(yōu)先安排患者的治療、康復。
(3)垂楊柳醫(yī)院的專科醫(yī)生根據病情的需要深入社區(qū)隨訪出院的病人。
2.4 數字化雙向轉診平臺的搭建 有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網絡交換平臺，病人就可以在社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)進行雙向轉診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉診綠色通道。
2.4.1 網絡平臺的搭建 考慮到網絡安全和方便臨床使用這兩個問題，網絡采用專線網接入的方式，為醫(yī)院和各社區(qū)服務中心接入光纖。專線網是獨立的，不與互聯網相連，這樣就保證了信息數據的安全和網絡的安全，也有效地防止了計算機病毒的侵入。專線網也可以與醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的內部局域網相連，極大地方便了醫(yī)生的使用，醫(yī)生可在局域網用機上操作雙向轉診模塊，也節(jié)省了硬件系統(tǒng)的重復設置。網絡拓撲圖見圖1。
考慮到保護病人信息和權限問題，我們?yōu)橄嚓P操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統(tǒng)，不使用系統(tǒng)時，將其拔出，避免他人登錄查詢本系統(tǒng)，以致病人信息被泄露。
2.4.2 數字化雙向轉診管理系統(tǒng) 雙向轉診平臺采用Linux操作系統(tǒng)，JAVA+ORACLE作為開發(fā)主要工具，通過WEB方式提供分布式應用。平臺分為住院情況、門診情況、社區(qū)衛(wèi)生中心和疾病評估四大模塊。
住院和門診部分由醫(yī)院的醫(yī)生來操作，住院部分記錄患者在醫(yī)院的住院情況，由負責醫(yī)生來書寫患者的住院經過、住院時情況，以及出院時情況和出院摘要，還可以根據患者的實際情況，為患者制定隨訪計劃，以便監(jiān)測患者的病情。社區(qū)醫(yī)生和門診醫(yī)生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計劃、飲食計劃等。門診部分記錄患者的簡單門診病歷。社區(qū)部分可錄入患者的健康檔案。門診醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生也可以為患者制定相應的隨訪計劃。醫(yī)院的醫(yī)生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統(tǒng)地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關的內容。
這樣為患者和醫(yī)生提供了極大的方便，患者不必攜帶眾多單據去醫(yī)院復診，醫(yī)生可以輕松地從系統(tǒng)中獲得患者的基本情況，還方便了�？漆t(yī)生與全科醫(yī)生的交流，也方便了醫(yī)生全程監(jiān)控患者的用藥、飲食、運動等情況。隨訪計劃表也方便了醫(yī)生提示患者復診�；颊卟捎妙A約的方式來醫(yī)院專門設置的'慢病門診進行復診，減少了患者的就診流程，同時也縮短了患者的就診時間，進一步解決看病難的問題。
3 結論
近幾年，HIS系統(tǒng)已經基本普及，北京市垂楊柳醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、PACS、LIS、RIS、手術麻醉系統(tǒng)均已運行，五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉診系統(tǒng)正是在醫(yī)院HIS與社區(qū)HIS的基礎上構建起來的，但在系統(tǒng)的規(guī)劃和建設過程中，有幾方面的考慮。
3.1 與醫(yī)院HIS及社區(qū)HIS互聯 病人在住院期間的病歷、醫(yī)囑，門診期間的診治情況等，病人在社區(qū)的健康檔案等內容，醫(yī)生都必須在平臺上錄入后，方可共享查詢。實際上這些內容在醫(yī)院HIS系統(tǒng)和社區(qū)HIS系統(tǒng)中均有與此相關的內容，而不需再進行二次錄入，可以直接調用及查詢，這樣就相應地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調用，包括一些病人到醫(yī)院門診和社區(qū)的就診信息以及住院期間的醫(yī)囑應該都可以查詢，方便各級醫(yī)生對病人的管理和指導。我們下一步的工作就是實現雙向轉診系統(tǒng)與醫(yī)院HIS和社區(qū)HIS之間的接口。
3.2 檢驗及檢查報告的查詢 垂楊柳醫(yī)院信息化程度較高，醫(yī)生工作站可以直接調閱病人的檢驗檢查結果，尤其在心臟中心可以直接調用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動態(tài)影像資料也可以在醫(yī)生工作站隨時調閱。雖然社區(qū)醫(yī)生非常需要調閱到病人在醫(yī)院的檢查圖像，但由于圖像報告對網速和存儲要求比較高，所以本次課題沒有開展。這一要求可能會隨著網絡基礎建設和區(qū)域衛(wèi)生信息化的開展而逐步實現。
3.3 遠程會診系統(tǒng) 目前垂楊柳醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)使用的是內部局域網，與互聯網環(huán)境完全隔離，這在信息安全上是十分必要的。但在本次課題中發(fā)現，許多社區(qū)全科醫(yī)生需要醫(yī)院�？漆t(yī)生提供專業(yè)指導，有時有圖像視頻的考慮，但由于網絡的局限，不能實現醫(yī)院與社區(qū)之間互聯互通。這對醫(yī)院與社區(qū)間資源共享、優(yōu)勢互補，讓技術力量雄厚的綜合醫(yī)院對社區(qū)服務中心起到傳幫帶的作用有許多局限，不利于提高社區(qū)服務中心的業(yè)務水平。遠程會診系統(tǒng)完全可以加強醫(yī)院與社區(qū)服務站之間的合作，也大大地方便了病人的就近就醫(yī)。
總之，雙向轉診平臺的建立，健全了社區(qū)居民健康的分析與監(jiān)測，實現了對疾病和健康的雙向監(jiān)測;雙向轉診平臺的建立，提高了社區(qū)突發(fā)衛(wèi)生事件的處理能力，提高了社區(qū)人才的素質，加強了多學科的合作，合理配置了衛(wèi)生資源;雙向轉診平臺的建立，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務的質量和水平，讓大多數社區(qū)居民了解到常見病、慢性病的發(fā)病、基本知識和生活習慣，懂得如何通過健康的飲食、運動和生活方式來預防疾病的發(fā)生。
慢病工作計劃13
為加強我轄區(qū)對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務，結合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：
一、加強組織領導層層落實責任
20xx年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工作的考核內容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領導小組的領導下，成立村鄉(xiāng)一體的`管理網絡系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。
二、建立科學長效的宣教體制
慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的教育，強調早期發(fā)現，進行早期干預。對于健康人群開展健康教育的內容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發(fā)現患者，早期干預治療，減緩出現并發(fā)癥時間，較少患者醫(yī)療支付的負擔。
三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果
按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數，危重癥者要及時的進行轉診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。對轄區(qū)內慢性病的居民進行監(jiān)測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病并發(fā)癥。
四、分類管理提高管理效果
1、在隨訪管理時，根據慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。
�、僖患壒芾恚汗芾韺ο螅耗行阅挲g
�、诙壒芾恚好磕暌淮�，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。
�、廴壒芾恚好磕曛辽�1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式
首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內容：
�、亠嬍城闆r：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。
�、隗w力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。
�、芪鼰熐闆r：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度。
�、菥褚蛩兀壕駢毫熬o張性職業(yè)的狀況。
其次、建議：根據患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：
�、俸侠砩攀常好咳彰咳蒜c鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。
②適量運動：根據患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。
慢病工作計劃14
一、 工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
二、主要內容和工作任務
一是高危人群發(fā)現和干預.
進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理.
高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監(jiān)測報告工作。
認真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質量。
四是認真開展示范創(chuàng)建工作。
鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的`利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內慢病監(jiān)測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三：方法與步驟
1.高血壓
�。ㄒ唬┖Y查
1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
�。ǘ╇S訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛(wèi)生室應在2周內主動隨訪轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A
（1）對血壓控制滿意
�。�2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。
�。�3）對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。
�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。
慢病工作計劃15
慢性病是一類發(fā)病率、病死率、致殘率極高的疾病，也是一類消耗巨大醫(yī)療費用和社會資源的疾病，開展社區(qū)衛(wèi)生服務是慢性病防治的最佳途徑，但由于社區(qū)衛(wèi)生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形勢嚴峻。在具體實踐中我們發(fā)現，社區(qū)慢病管理效果普遍難以保證，相關工作往往到最后流于形式，難以為繼，慢病管理資料的收集方法選擇是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社區(qū)衛(wèi)生服務慢病管理資料的收集方法進行總結，希望對其慢病管理工作有所幫助。
1 結合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務內容，針對重點人群建立慢病檔案
在社區(qū)門診工作中，對35歲以上就診患者首診測血壓，45歲以上就診患者首診檢測血糖，發(fā)現高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立慢病檔案，制定慢性病隨訪管理計劃，進行系統(tǒng)管理。60歲以上的就診患者全部建立健康檔案，隨時掌握他們病情的動態(tài)變化。對于普通就診患者，對其家庭成員的健康狀況進行了解，如有確診為慢病者，為其建立慢病檔案，進行系統(tǒng)管理。該種建檔方法，目標人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結合起來，較易操作，把疾病診療與預防保健結合起來，體現防治結合的特色，檔案可以及時更新，提高利用率。
2 結合健康體檢，建立慢病管理檔案
建立和完善慢病檔案是一個長期持續(xù)的過程，確定轄區(qū)內的`婦女，兒童，殘疾人，60歲以上老人等人群為重點服務對象，有計劃的對其進行免費健康體檢，從中篩選慢病管理人群是建立慢病檔案最行之有效的方法之一。該方法開展慢病管理，對政府或管理單位適當補助后減免體檢費用的情況下較為適宜。
3 通過入戶調查，建立慢病管理檔案
主要由社區(qū)衛(wèi)生服務機構派專職人員完成該項工作，由于入戶收集工作存在一定難度，所以此方法僅作為日常門診和體檢方式建檔的補充。
4 通過計劃免疫反向追蹤慢病人群信息
我國從70年代正式開展計劃免疫，國家對計劃免疫非常重視，逐年加大財政投入及宣傳力度，廣大市民免疫預防的自覺性已相當高，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構計劃免疫工作開展規(guī)范而順暢，這為社區(qū)人深入居民家庭，進一步了解家庭成員的健康狀況提供了一個非常好的機會，從孩子計劃免疫檔案入手，收集其家庭的慢病檔案信息的方法經濟有效。
5 加快社區(qū)信息化的建設，擴展慢病資料采集途徑
通過與二、三級醫(yī)院的聯網，實現住院患者信息資源共享，動態(tài)掌握轄區(qū)居民醫(yī)療活動的相關信息，為慢病檔案的建立和管理提供數據。
總之，如何加大社區(qū)慢病管理力度，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生慢病管理的優(yōu)勢，慢病資料的收集尤為重要，實踐證明以上方法的有效結合，靈活運用是在目前社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務各方面條件尚未完全得到保證的情況下解決慢病資料收集的有效手段。
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