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病歷書寫規(guī)范試題
在學(xué)習(xí)和工作中，只要有考核要求，就會有試題，試題可以幫助主辦方了解考生某方面的知識或技能狀況。你知道什么樣的試題才能切實地幫助到我們嗎？下面是小編為大家收集的病歷書寫規(guī)范試題，希望對大家有所幫助。
病歷書寫規(guī)范試題 1
一、填空題：
1、 醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，務(wù)必______ ，并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。
2、 各種病歷資料完成的時限
�、佟㈤T（急）診病歷：__________________ 。
②、搶救記錄：搶救結(jié)束后______ 小時內(nèi)。
�、�、首次病程記錄：_____ 小時內(nèi)。
�、�、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： _____ 小時內(nèi)完成。
⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： _____ 小時內(nèi)完成。
�、�、死亡病例討論記錄：______ 內(nèi)完成。
�、摺⒒瀱�、影像資料，結(jié)果出來后 _____ 小時內(nèi)歸入病歷。
⑧、病案首頁： _____ 小時內(nèi)完成。
3、 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由______ 書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有______ 簽名。
4、 既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______ 、預(yù)防接種史、____________ 、輸血史、食物或____________ 等。
5、 診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、____________ 、____________ 、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
6、病歷書寫的基本原則：______ ，______ ，______ ，______ ，______ ，______ 。
7、新規(guī)范細化了入院記錄中的______ ，______ ，______ ，______ 的具體書寫資料。
二、簡答題：
1、 出院記錄資料主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
2、 疾病診斷的書寫順序？
①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。
�、凇乐氐腵疾病在前，輕微的疾病在后。
�、邸⒈究萍膊≡谇�，他科疾病在后。
�、堋τ谝粋�復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利 、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
4、 首次病程記錄與以往有何不一樣之處？
答：
�、佟⒓毣耸状尾〕逃涗浿胁±攸c，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的資料。
�、凇⒃黾恿恕皵M診討論”名詞。
�、�、診斷明確者能夠不寫鑒別診斷。
病歷書寫規(guī)范試題 2
一、選擇題
1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)（ ）。
A. 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范
B. 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范
C. 客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范
D. 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整
2. 入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（ ）小時內(nèi)完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（ ）小時內(nèi)完成。
A. 8
B. 12
C. 24
D. 48
4. 搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（ ）小時內(nèi)據(jù)實補記。
A. 6
B. 8
C. 12
D. 24
二、判斷題
1. 病歷可以使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，也可以使用圓珠筆書寫。（ ）
2. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（ ）
3. 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（ ）
三、簡答題
1. 簡述病歷書寫的`基本要求。
2. 請說出病歷中應(yīng)包含哪些主要內(nèi)容。
病歷書寫規(guī)范試題 3
一、選擇題
1. 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（ ）小時內(nèi)完成。
A. 12
B. 24
C. 48
D. 72
2. 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（ ）小時內(nèi)完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（ ）小時內(nèi)完成。
A. 12
B. 24
C. 48
D. 72
4. 病歷書寫一律使用（ ）書寫日期和時間。
A. 阿拉伯?dāng)?shù)字
B. 中文大寫數(shù)字
C. 英文數(shù)字
D. 羅馬數(shù)字
二、判斷題
1. 病歷中的診斷可以使用英文縮寫。（ ）
2. 病歷中的`簽名可以使用電子簽名。（ ）
3. 病歷中的頁碼可以用鉛筆標(biāo)注。（ ）
三、簡答題
1. 手術(shù)記錄應(yīng)包括哪些主要內(nèi)容？
2. 出院記錄中應(yīng)重點體現(xiàn)哪些方面的內(nèi)容？
病歷書寫規(guī)范試題 4
一、選擇題
1. 病歷書寫過程中，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少（ ）天記錄一次病程記錄。
A. 3
B. 5
C. 7
D. 10
2. 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ ）小時內(nèi)完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 病歷中患者的年齡應(yīng)當(dāng)填寫（ ）。
A. 虛歲
B. 周歲
C. 農(nóng)歷年齡
D. 隨意填寫
4. 病歷中的輔助檢查結(jié)果應(yīng)按照（ ）順序排列。
A. 檢查時間
B. 檢查項目重要程度
C. 報告日期
D. 隨意排列
二、判斷題
1. 病歷中的體溫單可以用紅色筆填寫特殊項目。（ ）
2. 病歷中的`醫(yī)囑單可以有涂改痕跡。（ ）
3. 病歷中的會診記錄應(yīng)由會診醫(yī)師書寫。（ ）
三、簡答題
1. 簡述主治醫(yī)師查房記錄的主要內(nèi)容。
2. 病歷中的醫(yī)囑分為哪幾類？分別有哪些要求？
病歷書寫規(guī)范試題 5
一、選擇題
1. 病歷書寫中，對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（ ）次。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
2. 病歷中的護理記錄應(yīng)當(dāng)由（ ）書寫。
A. 護士
B. 醫(yī)生
C. 患者家屬
D. 護工
3. 病歷中患者的過敏史應(yīng)記錄在（ ）部分。
A. 入院記錄
B. 病程記錄
C. 出院記錄
D. 醫(yī)囑單
4. 病歷書寫中，對病重患者，至少（ ）天記錄一次病程記錄。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
二、判斷題
1. 病歷中的'門診病歷可以由患者自行保管。（ ）
2. 病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語可以使用方言表述。（ ）
3. 病歷中的病歷首頁可以不填寫患者的聯(lián)系方式。（ ）
三、簡答題
1. 簡述護理記錄的主要內(nèi)容。
2. 病歷首頁應(yīng)包含哪些關(guān)鍵信息？
病歷書寫規(guī)范試題 6
一、選擇題
1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（ ）
A. 客觀
B. 真實
C. 準(zhǔn)確
D. 華麗
2. 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？（ ）
A. 6 小時
B. 8 小時
C. 12 小時
D. 24 小時
3. 搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記？（ ）
A. 6 小時
B. 8 小時
C. 12 小時
D. 24 小時
4. 病歷中患者的過敏史屬于（ ）
A. 主訴
B. 現(xiàn)病史
C. 既往史
D. 個人史
5. 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由（ ）書寫。
A. 手術(shù)者
B. 第一助手
C. 主刀醫(yī)生和第一助手共同
D. 參與手術(shù)的任何醫(yī)生都可以
二、填空題
1. 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的________、________、________等資料的總和。
2. 住院病歷內(nèi)容包括________、病程記錄、________、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。
3. 主訴是指促使患者就診的.________和________。
4. 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的________、________、________等方面的詳細情況。
5. 病歷書寫過程中，日期和時間應(yīng)當(dāng)使用________數(shù)字書寫。
三、簡答題
1. 簡述病歷書寫的基本要求。
2. 請說出病歷中“會診記錄”應(yīng)包含的主要內(nèi)容。
3. 為什么要重視病歷的書寫質(zhì)量？
四、案例分析題
給出一份不完整的病歷，讓考生分析其中存在的問題，并提出改進建議。
例如：
患者，男，50 歲。因“腹痛 3 天”入院。
現(xiàn)病史：3 天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性隱痛，無放射痛，伴惡心，無嘔吐。自服胃藥后癥狀無緩解。
既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史。
個人史：吸煙 20 年，每日 1 包。
體格檢查：體溫 37.5℃，脈搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 130/80mmHg。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。
輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。腹部 B 超示：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。
問題：
1. 這份病歷存在哪些問題？
2. 請?zhí)岢龈倪M建議。
參考答案：
1. 存在的問題：
- 現(xiàn)病史描述過于簡單，未詳細描述腹痛的具體部位、性質(zhì)變化、加重或緩解因素等。
- 體格檢查不全面，未描述腹部聽診情況等。
- 輔助檢查未描述具體的 B 超檢查所見。
2. 改進建議：
- 現(xiàn)病史中詳細描述腹痛的部位、性質(zhì)（如絞痛、脹痛等）、發(fā)作頻率、加重或緩解因素（如進食、體位改變等）。
- 體格檢查中補充腹部聽診情況，如腸鳴音是否正常等。
- 輔助檢查中描述 B 超檢查的具體所見，如臟器大小、形態(tài)、回聲等。
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