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護(hù)理不良事件總結(jié)
總結(jié)是在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料，它是增長(zhǎng)才干的一種好辦法，讓我們來(lái)為自己寫一份總結(jié)吧�？偨Y(jié)怎么寫才能發(fā)揮它的作用呢？以下是小編為大家收集的護(hù)理不良事件總結(jié)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
護(hù)理不良事件總結(jié)1
未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確保患者安全，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：
一、總體不良事件發(fā)生情況：
（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、
漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計(jì)如下：
1、本年度護(hù)理不良事件分析圖表：
一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯(cuò)用其他脫落傷反應(yīng)反應(yīng)藥藥合計(jì)與占比
2、本年度護(hù)理不良事件季分析圖表：
20xx年1-12月不良事件統(tǒng)計(jì)
9080706050403020xx0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度
3、本年度護(hù)理不良事件類型分析圖表：
20xx年1-12月護(hù)理不良事件類型統(tǒng)計(jì)
100806040200第一季度第三季度東部西部北部
（二）、20xx年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：
內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：如圖：
100806040200第一季度第三季度東部西部北部
二、護(hù)理不良事件原因分析：
1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。
2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。
3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。
4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí)，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。
5、輸血反應(yīng)詳見輸血科分析報(bào)告（附后）。
6、輸液反應(yīng)詳見藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）。
7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。
三、改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)�？浦R(shí)健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的`及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。
2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評(píng)估留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。
3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施，對(duì)存在的隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。
4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。
5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。
護(hù)理部
20xx年x月
護(hù)理不良事件總結(jié)2
一、護(hù)理不良事件主要成因分析
1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。
2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的.時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。
3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。
4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。
6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施
1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。
2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。
3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。
4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。
5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。
7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。
8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。
9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。
10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。
11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。
護(hù)理不良事件總結(jié)3
一、20xx年急診科護(hù)理不良事件匯總：
事件類型液體外滲漏執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)錯(cuò)藥用藥宣教不到位護(hù)理書寫不規(guī)范合計(jì)例數(shù)。20xx年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，液體外滲1例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，發(fā)錯(cuò)藥1例，用藥宣教不到位1例，護(hù)理書寫不規(guī)范5例。
液體外滲醫(yī)囑漏執(zhí)行發(fā)錯(cuò)藥宣教不到位護(hù)理文書錯(cuò)誤6543210液體外滲漏執(zhí)行發(fā)錯(cuò)藥宣教不詳文書不規(guī)范，護(hù)士護(hù)師5名，20xx年急診科護(hù)理不良事件10例，發(fā)生例數(shù)最多的`護(hù)理不良事件是護(hù)理文書不規(guī)范，其次是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其他不良事件包括液體外滲、給藥錯(cuò)誤等。按發(fā)生不良事件當(dāng)事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護(hù)士。
二、原因分析：
1、病例書寫不規(guī)范，不完整。
2、巡視病房不到位，觀察不認(rèn)真。
3、查對(duì)制度落實(shí)不到位，查看醫(yī)囑不仔細(xì)。
4、責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)欠缺，常用藥物基本藥理不知，未很好的與病人溝通。
5、上班期間會(huì)客，沒有巡視病房，造成液體外滲。三、整改措施：1、嚴(yán)格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫病例，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2、加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確�；颊甙踩�
3、認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，醫(yī)囑查對(duì)做到班班查對(duì)，下班查對(duì)上班醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周參加大查對(duì)。
4、加強(qiáng)護(hù)士理論、技能知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，做好患者的用藥、宣教工作。
5、上班期間嚴(yán)謹(jǐn)會(huì)客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。
急診科
20xx年12月28日
護(hù)理不良事件總結(jié)4
重癥醫(yī)學(xué)科成立于20xx年6月15日。在這半年里，我科的工作只能算是走上正軌，時(shí)有不良事件發(fā)生，有嚴(yán)重差錯(cuò)1例，一般差錯(cuò)共計(jì)94例，未對(duì)病人造成嚴(yán)重不良后果�，F(xiàn)總結(jié)如下：
一、不良事件的類型
1、氣管切開插管拔管1例，已上報(bào)護(hù)理部。
2、管道記錄錯(cuò)誤1例，交接班未記錄1例。
3、呼吸機(jī)濕化瓶未放無(wú)菌水1例。
4、臨時(shí)醫(yī)囑未填執(zhí)行時(shí)間23例。
5、鎮(zhèn)靜評(píng)分未評(píng)2例。
6、未查對(duì)醫(yī)囑14例。
7、cvc插管深度未記錄1例。
8、胃管插管深度未記錄1例。
9、危重病人搶救未記錄4例。
10、有過期無(wú)菌包1例。
11、未書面交班1例。
12、體溫單填寫不完善13例。
13、交接班護(hù)理記錄未作皮膚評(píng)估3例。
14、護(hù)理記錄完畢，護(hù)士未簽名6例。
15、護(hù)理記錄無(wú)效果評(píng)價(jià)2例。
16、臨時(shí)醫(yī)囑給藥后無(wú)記錄或已記錄但無(wú)時(shí)間或記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不相符8例。
17、輸血后未執(zhí)行二人簽名2例。
18、未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖2例。
19、費(fèi)用上機(jī)不完善3例。
20、管道無(wú)標(biāo)識(shí)5例。
二、原因分析
1、年輕護(hù)士較多，不能獨(dú)立完成本職工作，
2、對(duì)icu的工作性質(zhì)未完全掌握，未深刻理解icu護(hù)理的內(nèi)涵及意義，護(hù)理病人時(shí)抓不到重點(diǎn)。
3、護(hù)士安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)精神。
4、核心制度落實(shí)較差，特別是值班、交接班制度。
5、質(zhì)量控制員監(jiān)督力不夠。
6、護(hù)士普遍缺乏溝通技巧，宣教力度不夠。
7、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作職責(zé)不明確。
8、護(hù)士工作較粗心，不注意細(xì)節(jié)。
9、護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)能力較差且缺乏學(xué)習(xí)技巧。
10、護(hù)士對(duì)�？谱o(hù)理掌握較差，特別是護(hù)理記錄和特殊項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及特殊監(jiān)測(cè)管道的管理。
11、護(hù)士普遍理論知識(shí)較差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的`病情變化，不能發(fā)現(xiàn)安全隱患。
三、討論
1、病人較煩躁，情緒不穩(wěn)定，護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，未做好解釋及宣教工作，患者趁護(hù)士護(hù)理其它病人時(shí)拔出氣管切開插管。
2、床旁交接班不仔細(xì)，內(nèi)容不完整，管道交接不詳細(xì)，引流管名稱記錄錯(cuò)誤或未記錄，置管深度未作交接，未交接多少時(shí)間測(cè)血糖一次，接班后的護(hù)士也未查看醫(yī)囑，導(dǎo)致未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖。
3、少部分護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)使用及管道的護(hù)理掌握較差。
4、由于我科的臨時(shí)醫(yī)囑已記錄在護(hù)理記錄上，這時(shí)與以前在科室的不同之處，所以就容易忘記在電腦上填執(zhí)行時(shí)間。
5、個(gè)別護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)分未掌握，接班時(shí)評(píng)估莫疑兩可，想咨詢醫(yī)生后再評(píng)估記錄。但后來(lái)就忘記補(bǔ)評(píng)和記錄。
6、各個(gè)班次都有忘記查對(duì)醫(yī)囑或查對(duì)后未作登記并視為未查對(duì)醫(yī)囑。
7、由于危重病人搶救是用另外一個(gè)本子作記錄，與護(hù)理記錄分開寫，所以部分護(hù)士搶救危重病人后未想起還要加外用本子作記錄登記。
8、處置班未認(rèn)真清點(diǎn)無(wú)菌包，有過期包存在。
9、個(gè)別護(hù)士晚班忘記作書面交班。
10、護(hù)理記錄書寫不認(rèn)真、完整、客觀、真實(shí)，體溫單常漏項(xiàng)或未畫，未及時(shí)簽名，突發(fā)病情處理后記錄無(wú)效果評(píng)價(jià)，交接班后記錄無(wú)皮膚評(píng)估。
11、由于我科年輕護(hù)士居多，未進(jìn)行icu相關(guān)進(jìn)修學(xué)習(xí)護(hù)士也多，護(hù)理病人時(shí)難做到責(zé)任管床，都是高年資護(hù)士帶低年資護(hù)士。習(xí)慣于一人操作一人記錄，導(dǎo)致臨時(shí)醫(yī)囑在處理、查對(duì)、執(zhí)行、記錄等過程出現(xiàn)的問題較多，且多樣化。
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