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從3起醫(yī)療糾紛案件談醫(yī)療糾紛訴訟案件的舉證責(zé)任
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中第4條第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任。這是中國司法中的巨大改革，有利于醫(yī)療侵權(quán)的受害者主張自己的權(quán)利，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員依法、依規(guī)范行醫(yī)，并依法舉證維護(hù)自己的權(quán)利，體現(xiàn)了司法公正，充分保護(hù)弱者，是司法的一大進(jìn)步。但在司法實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛案件，是否都是醫(yī)療侵權(quán)案件，是否都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，這也是司法實(shí)踐中不可回避的問題。有些法院，將醫(yī)療糾紛案件都作為醫(yī)療侵權(quán)訴訟立案審理，都要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員雖說具有醫(yī)學(xué)知識優(yōu)勢，也不能完全做到舉證。
案例
【案例1】肖某，女，29歲。于1997年8月21日8時以停經(jīng)40周腹痛2小時入院待產(chǎn)，產(chǎn)前診斷：孕2產(chǎn)l孕40周，右枕前位。當(dāng)日9時40分破水，10時5分順產(chǎn)一男活嬰，評9～10分，產(chǎn)程時間為第一期4 h，第二期5 min，第三期5 rain。要兒身長55 cln，體重4．8 kg，吸痰吸氧后評10分。并進(jìn)行了雙前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院觀察6h，產(chǎn)婦、新生兒良好，于下午4時出院。新生兒外祖母述：當(dāng)晚9時給新生兒洗澡發(fā)現(xiàn)新生兒右前臂運(yùn)動障礙。于出院后第二天上午就診，診斷為右臂叢神經(jīng)損傷。二年后新生兒外祖母就此向醫(yī)院提起醫(yī)療糾紛，未果，向法院提起訴訟。在訴訟過程中，醫(yī)院提出已超訴訟時效；法院要求醫(yī)院舉證，醫(yī)院在場接生、稱體重、量身長、注射卡介苗、包裹要兒及值班醫(yī)護(hù)人員均證明，并有病歷記載新生兒良好，觀察6 h新生兒良好出院。因其母親智力不健全，醫(yī)院認(rèn)為新生兒離院后而造成的右臂叢神經(jīng)損傷，與醫(yī)院無關(guān)。但法院則要求醫(yī)院繼續(xù)舉證，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，對新生兒離院后的情況是舉不出證據(jù)的。一審法院以醫(yī)院舉證不能，判決賠償患兒家屬6萬余元。目前此案仍在上訴之中。
【案例2】
王某，男，28天。于20xx年12月20日因右斜疝嵌頓24 h入某醫(yī)院，行急診手術(shù)，術(shù)中切開疝囊見有淡紅色滲出液體，內(nèi)容物為末端回腸，局部高度水腫，變紫黑色，長15em，用普魯卡因閉封，用鹽水紗布熱敷30 rain，見嵌頓的腸管蠕動，顏色變淡，表面出現(xiàn)光澤，動脈搏動良好，還納其入腹，行疝囊結(jié)扎，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，行費(fèi)格森氏法修補(bǔ)前壁，手術(shù)順利，住院l1天出院。術(shù)后兩個月，家屬發(fā)現(xiàn)右睪丸缺如，5個月后，以患兒睪丸被切為由向醫(yī)院提出醫(yī)療糾紛。經(jīng)市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定認(rèn)為：王某右睪丸缺如原因可能為：
(1)由于斜疝嵌頓時間較長(24 h)，精索血管受壓缺血致睪丸萎縮；
(2)術(shù)中將右睪丸隨腸管還納帶入腹股溝或腹腔而萎縮；
(3)切除遠(yuǎn)端疝囊將右睪丸誤切等；
并建議手術(shù)探查右睪丸情況。據(jù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生回憶，術(shù)中見到患兒右睪丸并將其放于右陰囊入口處，確實(shí)沒有切除任何東西。法院認(rèn)為鑒定結(jié)論不是惟一的，要求醫(yī)院方繼續(xù)舉證。而患者家屬不同意手術(shù)探查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難。法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證，則要承擔(dān)敗訴的后果。無奈醫(yī)院又提出了省級醫(yī)療事故鑒定，本案仍在審理之中。
【案例3】
馮某于20xx年因高血壓在本院住院，醫(yī)生根據(jù)病人敘述的病史記錄病歷，既往高血壓病史2年。出院后，保險公司根據(jù)病史拒絕給付保險費(fèi)。病人家屬要求醫(yī)生改病歷中的病史，醫(yī)生不能滿足其要求。病人家屬以醫(yī)生將病史2天誤寫為2年而侵權(quán)，將醫(yī)院和醫(yī)生告上法庭。法院根據(jù)醫(yī)院提供的病歷，曾有3位醫(yī)生及護(hù)士記錄中先后均有高血壓病史2年的記載，一審法院認(rèn)定高血壓病史2年，判決原告敗訴。原告不服，正在上訴之中。
討論
筆者認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置，應(yīng)首先確定醫(yī)療糾紛案件為醫(yī)療侵權(quán)。醫(yī)療侵權(quán)是在醫(yī)療過程中，醫(yī)療行為違反了醫(yī)療管理法律法規(guī)，醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，侵犯了患者的權(quán)利，造成醫(yī)療后果。這里首先應(yīng)認(rèn)定有醫(yī)療后果，即醫(yī)療行為所致的后果；其次應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療行為有違反了醫(yī)療管理法律，法規(guī)，醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，侵犯了患者的權(quán)利的情形。而由于疾病和醫(yī)療以外的因素造成的后果產(chǎn)生的糾紛，如：案例1，新生兒出生住院觀察6小時良好出院，這有法律與醫(yī)學(xué)雜志20xx年第10卷(第2期)病歷和醫(yī)護(hù)人員證明。病人出院后發(fā)生的情況醫(yī)務(wù)人員是無法舉證的，此類案件不應(yīng)作為醫(yī)療侵權(quán)案件受理。在現(xiàn)實(shí)司法過程中，多數(shù)法院把與醫(yī)療有關(guān)的案件都以醫(yī)療侵權(quán)案件立案受理顯然不妥，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行具體分析。對在醫(yī)療過程中發(fā)生的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)舉證證明在醫(yī)療過程中的醫(yī)療行為符合醫(yī)療管理法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，或者違反了有關(guān)法規(guī)的行為與損害結(jié)果無因果關(guān)系，不能要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)證明損害結(jié)果原因的責(zé)任。因?yàn)榧膊”旧砭哂泻艽髠�體差異及醫(yī)學(xué)發(fā)展對疾病的認(rèn)識也有很大的局限性，醫(yī)療過程本身是一個復(fù)雜的過程，醫(yī)務(wù)人員不可能都能說得清楚，這是由醫(yī)療本身的特殊性所決定的。
因此，在案例2中讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)舉證，病人不配合實(shí)屬困難。案例3中，病史記錄是醫(yī)生的行為，是根據(jù)病人的敘述而記錄的醫(yī)行為，病人家屬認(rèn)為醫(yī)生記錄有誤而提出侵權(quán)訴訟，醫(yī)院也很難舉證。醫(yī)療糾紛訴訟案件，舉證責(zé)任應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，但也應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療服務(wù)及對象的特殊性，注意其舉證的能力限度，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)舉證責(zé)任合理的分配，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛案件的司法公正。
(收稿：20xx—12—09，修回：20xx—03—10)
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